"Les décisions absurdes", un livre pour réfléchir à la sécurité d'un groupe. Disponible à la bibliothèque

le 3 avril 2019 , par Bernard POULIQUEN , 946 vues

Tombé un peu par hasard suite à un téléchargement numérique sur ma liseuse, ce livre du sociologue Christian Morel a vite retenu mon attention.Il apportait des réponses de fond sur l'importance désormais  accordée aux facteurs humains dans l'amélioration de la sécurité.

Je vous livre mes notes: pour ceux qui n'ont pas le temps de la lecture, allez à la conclusion.Pour ceux qui trouvent mes notes trop arides, le mieux est de  lire le livre, disponible à la bibliothèque du cafgo.

Le livre part  de la description des causes des accidents , essentiellement dans le domaine aéronautique , spatial et naval , chaque accident conduisant à une catastrophe.Très vite, apparaissent les décisions absurdes qui ont conduit à des écrasements d'avion,à  une navette explosée, à des collisions de bâteaux.Apparaissent successivement les causes systémiques:  conflits entre experts, acteurs et hierarchiques, étanchéité des erreurs, biais cognitifs,  erreurs d'estimation du risque dans un rapport de 1 à 1000, obstination à résoudre le 1er problème, pendant que la non-résolution du second problème conduit au crash de l'avion. Un chapitre sur les réunions est édifiant: quand se croisent 4 flux au hasard: personnes, problèmes, occcasions de décider , occasions de solutions. Sa conclusion est pleine de finesse: le désordre favorise les décisions absurdes, le fonctionnement strict également.

A noter que ce sociologue de formation n'est pas un universitaire, mais a exercé des responsabilités en entreprise et comme conseil.Cela rend son discours assez pragmatique avec un équilibre entre exemples réels et quelques concepts issus de la littérature scientifique.

Le tome 2 est encore plus intéressant, car il intègre des réflexions sur les secteurs aéronautiques, la marine nucléaire, les interventions chirurgicales mais aussi... le ski hors piste.

Il développe le concept de HRO ( en français , Organisations Hautement Fiables) , organisation développant une culture de la fiabilité, avec le déploiement des approches suivantes :

1/Etre formé aux facteurs humains ( concrètement, faire des briefings qui permettent de partager la situation et ses risques, être capable d'exprimer un problème de sécurité sans être intimidé, effectuer les checks lists collectivement)

2/ Renforcer les interactions linguistiques et visuelles ( les consignes) avec une communication 3 voies ( l'émetteur envoie un message, le destinataire le répète, l'émetteur confirme que le retour est correct)

3/Avoir une approche "Avocat du Diable " (autrement  dit , un débat contradictoire , des solutions alternatives et une méfiance  des consensus apparents, )

4/ Ne pas punir les erreurs

5/Se méfier des erreurs de représentation  ( dénommées destinationite ou fascination du sommet, angles morts , éléphants blancs)

6/ L'abandon de la hiérarchie ( dans un cockpit ou dans un sous marin, la hiérarchie est effacée, seuls décident les pilotes et copilotes compétents, ce qui ne veut pas dire que l'autorité hiérarchique disparait: lire le livre pour comprendre)

Pour les randonnées hors pistes, l'auteur cite Munter: sans méthode ,le risque d'être pris dans une avalanche est de 1/10000 à 1/25000 par sortie , soit un risque de 10% pour une carrière de randonneur de 1000 courses, ce qui est très significatif, surtout pour ceux concernés !. Avec les méthodes de Munter ( réduction de risque, et 3 par 3 ), le risque passe à 1/100.000 , soit une chance sur 100, ce qui peut devenir un risque accepté.L'auteur explore également tous les progrès faits dans diverses activités à risque, telles que l'aviation militaire, les plateaux opératoires en hopital....ainsi que  les résultats obtenus.

A noter que l'illusion du risque 0, la mauvaise perception des risques ( leur sous estimation en particulier), le manque d'attention aux signaux faibles sur le terrain sont parmi les biais les plus courants.

En synthèse,la cible est  un juste équilibre entre procédure et une certaine  liberté  donné au professionalisme: la procédure ne pouvant prévoir tous les cas,se concentrer sur des régles de base pratiques et flexibles.

Le tome 3 se focalise sur l'enfer des règles dans nos sociétés et les pièges relationnels (c'est à dire  tout ce qui empêche une bonne communication entre les acteurs et c'est les cases sont très divers). Le texte est moins intense que les 2 tomes précédents.

La  conclusion reste très forte :pour faire face à l'incertitude et au risque, l'auteur recommande:

-1/ un jeu de règles et de procédures, parcimonieuses et de qualité

-2/ une priorité donnée à la compétence augmentée des acteurs ( en particulier , faire face aux situations non prévues)

- 3/des relations humaines de haute qualité (écoute,  communication efficace et coopération)

A la fin de la lecture de ces ouvrages, le point 3 m'est apparu  certainement le plus difficile à atteindre, elle demande à chacun des membres du groupe un minimum  de qualités humaines ( attention, réflexivité, capacité de communication )

Bonne lecture. et faites des commentaires ou écrivez moi à Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.

PS:si le livre est emprunté, les 2 premiers tomes sont publiés en poche ou disponibles en numérique à la bibliothèque de Grenoble

B Pouliquen